医療安全管理室
事故発生時の公表基準
1.公表の際に考慮すべき重要事項
- 原則公表
- 患者の個人情報保護
- 社会への説明責任、公衆衛生学的に有益と考えられる内容
- 患者・家族の意志を最大限に尊重
※公表内容はケースバイケースとなるが、以上の項目は厳守する。
2.インシデント・アクシデント(医療ミス・事故など)の分類
| 区分 |
レベル |
内容 |
| インシデント |
0 |
間違ったことが発生したが、患者には実施されなかった |
| 1 |
間違ったことが発生したが、患者には実害がない |
| 2 |
間違ったことが発生したが、治療の必要なし、観察を強化した |
| アクシデント |
3 |
事故により、治療・処置の必要性が生じた |
| 4 |
事故により、後遺症が残る可能性が生じた |
| 5 |
事故による死亡 |
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3.公表の基準
- 当院に何らかの過失がある医療事故例は、 事故の経緯、今後の対策及び改善状況などを明らかにしなければならないので、公表の対象とする。なお、集団院内感染事例も、この対象である。
- 薬剤や医療機器による既知の副作用や合併症は、従前に十分なインフォームド・コンセント(説明を受けた上での同意)が得られていれば、公表の対象としない。
- 薬剤の大量盗難や放射性物質の紛失・流出など、医療行為以外で発生した事故で、社会的に重大な影響を与える事例は公表の対象とする。
- レベル0から3の事例については、事例に係る情報を蓄積し、医療事故防止対策の重要な資料として活用し、包括して事故の概要を公表する。
- レベル4・5に該当する事例については、原則として次の項目について公表する。
(1)発生した事実：日時、場所、状況、原因
(2)当該関係者に関する情報
(3)今後の対策と改善状況
(4)その他
| 過失のある事故(過誤) |
レベル0から1 |
医療事故として取り扱わない。包括的・概要の公表 |
| レベル2から3 |
包括的・概要の公表 |
| レベル4から5 |
公表 |
| 過失のない事故 |
合併症 |
公表しない |
| その他 |
社会的影響を考慮し公表 |
| 医療行為外の事故 |
社会的影響を考慮し公表 |
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4.公表の方法
包括的・概要の公表：報告された事例を集約して包括してホームページに記載する。
平成21年度
|
薬剤 |
血液 |
治療・処置 |
検査 |
チューブ管理 |
療養上の世話 |
食事・栄養 |
患者起因（無断離院） |
管理 |
職員安全（針刺し、暴力） |
その他 |
合計 |
| レベル0 |
29 |
|
8 |
11 |
1 |
9 |
2 |
2 |
3 |
2 |
12 |
79 |
| レベル1 |
407 |
3 |
27 |
98 |
128 |
160 |
34 |
5 |
4 |
25 |
27 |
918 |
| レベル2 |
81 |
1 |
11 |
11 |
101 |
195 |
3 |
|
|
3 |
3 |
409 |
| レベル3 |
4 |
|
3 |
|
2 |
9 |
|
|
|
|
1 |
19 |
| レベル4 |
|
|
|
|
1 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
| レベル5 |
|
|
|
|
1 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
| 合計 |
521 |
4 |
49 |
120 |
234 |
375 |
39 |
7 |
7 |
30 |
43 |
1429 |
平成22年度
|
薬剤 |
血液 |
治療・処置 |
検査 |
チューブ管理 |
療養上の世話 |
食事・栄養 |
患者起因（無断離院） |
管理 |
職員安全（針刺し、暴力） |
その他 |
合計 |
| レベル0 |
29 |
1 |
6 |
10 |
|
6 |
6 |
2 |
4 |
1 |
5 |
70 |
| レベル1 |
385 |
4 |
25 |
119 |
132 |
209 |
33 |
7 |
8 |
24 |
12 |
958 |
| レベル2 |
78 |
|
11 |
7 |
81 |
200 |
5 |
|
1 |
10 |
|
393 |
| レベル3 |
13 |
1 |
2 |
1 |
3 |
15 |
|
|
|
|
|
35 |
| レベル4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| レベル5 |
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
| 合計 |
505 |
6 |
46 |
137 |
216 |
430 |
44 |
9 |
13 |
35 |
17 |
1458 |
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