医療安全管理室
医療安全管理のための指針
1.医療安全管理の基本的な考え方
1. ヒューマンエラーを前提とした安全なシステムの構築
「人間であれば誰でもエラーを犯す(To error is human)」
事故防止には「エラーは起こる」を前提として、エラーを誘発しない環境や起きたエラーが事故に発展しないシステム作りが必要である。事故を教訓として再発防止に活かせるような安全システムを院内に構築する。
2. 医療の質の強化
病院の理念である「チーム一体となって」を横糸とし、安全教育を縦糸とすることで、医療の質を強化する。
3. 質管理のためのチーム活動の必要性
治療、職種や診療科単位で追求する医療の質だけでなく、医療の受け手である患者の視点を含めた「病院全体」としての医療の質を考え、今後TQM(Total Quality Management：組織全体でサービス(医療)の質を継続的に向上させる活動)など質管理のためのチーム活動が必要である。
4. 患者参加の必要性
より安全で質の高い医療を確保していくためには、医療の主役である患者と協働して安全を進めるために、患者自らも参加 してもらうような方法を考えていく必要がある。
2.医療事故発生時の対応
医療事故に関わった当事者は、ミスが明白なものであれば自責の念にかられている。とりわけミスが重大な結果を引き起こしたような場合には、通常の精神状態を保つことが困難であることも考えられることから、職員みんなで対応し、事故の大きさを最小限にくい止める必要がある。
1. 患者・家族への対応
まず患者に対して可能な限りの緊急処置を行う。できるだけ多くのスタッフを呼び集め、最善の処置を実施する。処置が一段落すれば、できるだけ速やかに患者や家族などに誠意を持って説明する。過誤の有無、患者への影響などは発生時には不明確なことが多いので、事故発生の状況下における説明は慎重かつ誠実に行う。説明内容はできるだけ詳細に、カルテに記載する。
2. 院内における連絡 (医療事故等連絡網参照)
上司へ報告／相談をする。内容によって異なるが、医療事故連絡網（時間内連絡網、時間外連絡網）を参照しながら、できるだけ書類で関係者に連絡する。インシデント・アクシデントレポートはいわゆる「事故報告書」ではない。
3. 警察署への届出 (異状死ガイドライン参照)
死亡原因が明らかでない場合には病理解剖をお願いする。医師法21条では、異状死体については24時間以内に所轄警察署へ届け出ることを義務づけられている。届出の是非については各職場の長が中心となって、関係者、医療安全委員長および副院長などで協議の後、院長の了解を得ること。病理解剖でも警察への届出でも、かならず家族の了解が必要である。
4. 保健所、関係行政機関への報告
病院運営委員会で協議し決定する。（公表基準参照）
5. 事故の公表 (事故発生時の公表基準)
医療機関は一般に社会的公共性が高いことから、医療事故の内容を公表しなければならない。この場合、患者・家族と十分話しあって個人情報を保護すること、また事故当事者への十分な配慮も必要である。従って、公表の是非については病院運営委員会で協議する。
6. 重大な事故などが発生した場合の対応
重大な事故並びに訴訟など医事紛争化した場合は事故対策委員会を設置する。
7. 医療関連事故および医療上の問題発生時の対応
上記問題に対して担当医は診療科部長、倫理委員会輪番責任医師と協議する。
- 異状死の判断
- 有益な治療の拒否（ 宗教上の理由などによる輸血など）
- 終末期の医療（人工呼吸器の取り外しなど）
3.箕面市立病院の院内体制
1. 医療安全管理組織体制
- 医療安全を推進するために医療安全管理室を置く。
- 医療安全委員会は事故を未然に防止するための対策を協議する。
- 医療事故対策会議は、事故発生時に事故の調査と今後の対策を検討する。
- 医療安全推進者は、各職場の長が兼任し、医療安全管理室長が統括する。
- 医療事故などの院内報告制度の実施。
- 医療安全のためのマニュアルの整備。
2. 医療事故発生時の対応
院内における連絡
| 当事者 | リスクマネージャー (医療安全推進担当者) |
|||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 医師 | → | 診療科部長 | → | → | 医療安全管理室 | → | 病院長・事務局長 | |||
| 薬剤師 | → | 薬剤部長 | → | → | ||||||
| 看護師 | → | 看護師長 | → | 看護局長 | → | |||||
| 看護学生 | → | 担当教員 | → | 看護師長 | → | 看護局長 | → | |||
| 医療技師 | → | 技師長・部長 | → | → | ||||||
| 事務職 | → | 課長 | → | → | ||||||
| 委託職員 | → | 課長 | → | → | ||||||
3. 医療安全委員会
委員会は1か月に1回、定期的に開催する。
4. レポートの蒐集と分析 （インシデント・アクシデントレポート）
院内の各部門で発生したインシデントやアクシデントレポートは病院の貴重な財産である。レポート提出の是非は上司と相談する義務はなく、自分の経験が他の人にも教訓となると判断されたすべての事例を報告する。提出されたレポートの返信「Reply
for Incident / Accident Report」が返信されることがある。
レポートは処罰の資料として使用されることはなく、上司への報告書でもない。
アクシデントの場合は、上司へ速やかに報告しなければならない。
5. マスコミ事例の掲示と教訓
他院の事例を本院の教訓とするために、インシデントレポートと同じ主旨で看護局前の廊下に医療事故の報道を掲示する。委員会のメンバーが交代で、コメントと資料を張り出す。
6. 研修会の実施
医療事故防止のための院内職員研修会を少なくとも年2回行う。職員は院外研修会に参加し、自己研鑽に努める。
7. 閲覧
本指針は箕面市立病院ホームページに掲載するとともに、患者 及び家族などからの閲覧の求めがあった場合はこれに応じる。
8. 緊急時の院内放送
患者救命処置が必要な場合は、院内一斉放送をして、近くにいる医師や看護師の協力を得る。
平日の昼間は電話交換9番に連絡し「ＣＰＲ放送をお願いします。場所は○○です」と伝えてください。（夜間・休日は守衛室に連絡してください）
「業務連絡、業務連絡、ＣＰＲメンバーは◯◯へ集合してください。業務連絡、業務連絡、ＣＰＲメンバーは◯◯へ集合してください」と全館放送されます。
ＣＰＲ＝Cardio-Pulmonary Resuscitation （心肺蘇生術）
放送を聞かれた人は、速やかに現地に集合をお願いします。
9. マニュアルの改訂
このマニュアルは職員の提言や世論の動きなどで適宜（少なくとも年に1回）改訂する。
| 作成者 | 箕面市立病院 |
|---|---|
| 作成 | 平成23年（2011年）6月1日 |
| 更新 | |
| 期限 | なし |