箕面市立病院

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病院概要

自己情報（診療録など）の開示について

当院では個人情報保護制度（箕面市個人情報保護条例）に基づいて、患者さまの申し出に対し、診療録などの開示をいたします。
（参考）自己情報開示等の請求手続きについてをご覧下さい。

自己情報（診療録など）開示の方法

1. 閲覧
2. 写しの交付

自己情報（診療録など）開示請求の流れ

1. 自己情報開示請求書の提出

自己情報（診療録など）の開示を希望する場合は所定の自己情報開示請求書を提出してください。

自己情報開示請求書の配布先

• 自己情報開示請求書は当院1階の医療サービス担当でお渡ししています。
  必要なかたは1階の医療サービス担当窓口までお申し出下さい。
• また、こちらからダウンロードもできます。
  自己情報開示請求書（PDFファイル：75KB）

PDFファイルを開くには、「Adobe® Reader™」のインストールが必要です。 こちらで無償ダウンロードができます。

遠方のかたで、当院にお越しできない場合は、医療サービス担当までご相談下さい。
個別に対応いたします。
問い合わせ先：医療サービス担当
電話：072-728-2001（代表）

提出先

1階医療サービス担当窓口

必ず、印鑑と請求者の本人確認書類を（法定代理人及び遺族である場合は当該法定代理人、遺族であることを証する書類も合わせて）ご持参下さい。下記の開示請求出来るかたの注意書きを参考にして下さい。

開示請求できるかた

1. 本人
2. 法定代理人
3. 死亡した者の遺族（箕面市個人情報保護条例第13条を参照ください）

ご注意

1. 本人が請求する場合は運転免許証など本人であることが確認できる書類をご持参下さい。
2. 法定代理人が請求する場合は、法定代理人であることを証する書類（戸籍謄本など）及び当該法定代理人の個人を識別できる証書をご持参下さい。
3. 遺族が請求する場合は、遺族であることを証する書類（戸籍謄本など）及び当該遺族の個人を識別できる証書をご持参下さい。

2. 自己情報開示の決定

自己情報開示の請求のあった日から起算して、15日以内に開示または非開示のご連絡をいたします。
ご注意：請求された自己情報は公開することが原則ですが、公開できない場合もあります。

開示できない例

• 請求された診療録が存在しない場合
• 個人の診断に関するもので、本人に知らせないことが適当と認められるもの
• その他の理由としては自己情報開示等の請求手続きについての開示できない情報を参照下さい。

公開されなかった場合

自己情報開示等の請求手続きについての公開されなかった場合を参照下さい。

自己情報の開示

開示を行う場合、請求者とご相談のうえ、開示日を決めます。
開示は原則、当院で行いますので、１階の医療サービス担当窓口までお越し下さい。
お越しになる際には、必ず、請求者の本人確認書類をご持参下さい。

費用（写しの交付の場合のみ）

• 複写費用：1枚あたり10円（税込）

※ ただし、レントゲンの場合はフィルムになりますので実費で負担をしていただきます。
1枚あたり735円（税込） または525円（税込）（サイズによって金額が異なります。）
また、郵送を希望する場合は郵送料が必要です。

お問い合わせ先

医療サービス担当
電話：072-728-2001（代表）

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